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鼻咽癌的MRI诊断

• 鼻咽癌MRI检查技术

1、检查前准备

① 凡磁共振检查禁忌症者（如心脏起搏器、人工金属心脏瓣膜、动脉瘤夹、幽闭恐惧症等）禁止行磁共振检查。

② 检查前患者先进行更衣，换上检查服，摘除身上的金属异物（如义眼、假牙、假发、假肢等）。

③ 开通静脉通路，进行静脉留置针管。

④ 患者进入机房后进行必要的听力保护，如棉球塞耳朵或佩戴耳塞等。

2、扫描线圈选择

鼻咽癌临床分期需要进行鼻咽颅底和颈部的MRI扫描，通常选用HEAD NECK头颈部联合线圈，可保证扫描范围涵盖颅底和整个颈部，确保颅底和下颈部的信号良好。

3、体位与定位线

采用仰卧及头先进体位，肩部紧贴头颈线圈，左右居中，头部不能旋转，用头垫固定于头部两侧，使其与放疗模拟CT的定位相吻合，听鼻线垂直床面。定位中心位于鼻尖，若是激光灯经过眼睛时须闭上眼睛以保护眼睛。

图1-1 16NV_HEAD NECK头颈部联合线圈和患者扫描体位

4、扫描序列规范

• 定位3-pl loc（轴位、冠状位和矢状位）扫描：为了保证覆盖范围包括鼻咽颅底和颈部，通常可使用较大的FOV。定位时应确保鼻咽颅底和颈部位于线圈的中心，图像信号与线圈位置匹配良好。定位像的冠状位和矢状位层数应足以保证轴位的定位范围。

图1-2 鼻咽颅底和颈部MRI扫描的定位3-pl loc图（矢状位、冠状位和轴位）

（2）平扫序列包括：轴位和矢状位T1WI序列、轴位和冠状位T2WI加脂肪抑制序列、轴位DWI序列（ b值选择为0和600~1000 s/mm²）

① 轴位T2WI序列：首先于定位像的矢状位图像上进行轴位扫描的定位并确定层数和扫描范围，保证扫描为正轴位且与鼻咽癌放疗模拟CT定位一致，一般不打角度。通常在矢状位定位像上定位，以第三颈椎前缘为中心，从颞叶中极开始扫描至主动脉弓水平。

注意事项：可适当添加上下饱和带以减轻血管搏动伪影。由于颈部皮下脂肪丰富，为了便于观察鼻咽周围组织间隙和颅底骨质病变及颈部淋巴结的细节，可以通过施加脂肪抑制技术消除头颈部的脂肪组织信号，避免高信号的脂肪组织掩盖T2WI高信号病变而造成漏诊。由于该序列分辨率高，通过脂肪抑制技术，有利于观察鼻咽粘膜下、组织间隙和颅底骨质的小病灶，同样也有利于观察颈部淋巴结包膜是否完整。

图1-3 轴位图像的扫描定位、层数和扫描范围

② 轴位T1WI序列：该序列的扫描定位、层数和扫描范围均与轴位T2WI序列均保持一致，有利于同步观察病变在不同序列的信号特征。由于颅底病变在T1WI图像上多呈低信号，因此T1WI序列一般不进行脂肪抑制，以保留颅底骨质正常的脂肪高信号，便于观察颅底骨质受累的情况。

注意事项：与T2WI序列一样，可适当添加上下饱和带以减轻血管搏动伪影，但会延长扫描时间。由于不压脂的T1WI序列能够清楚显示鼻咽颅底和颈部的正常解剖结构，有利于判断病变的侵犯范围和观察颅底骨质病变。

③ 冠状位T2WI序列：首先在定位像的矢状位图像上进行冠状位图像的扫描定位，通常以第三颈椎前缘为中心，扫描基线尽可能与第三颈椎前缘平行，如果遇到颈椎生理曲度特殊的，以鼻咽颈部共同显示为主（其中主要包含颅底海绵窦、鼻咽部以及颈前淋巴结等组织），扫描范围从颞叶中极至主动脉弓水平。

注意事项：定位时可在轴位定位像上调整前后位置和旋转角度。适当添加上下饱和带减轻呼吸运动或血管搏动伪影。频率编码一般放在左右，可近一步减轻颈动静脉流动或搏动伪影。冠状位T2WI序列不仅能更加直观地显示鼻咽部病变向颅底、颅内侵犯的情况，还可清楚显示病变向下超腔侵犯情况和对侧方结构的侵犯范围；更重要的是可大范围全面观察双颈部淋巴结情况。必要时可加扫描斜冠状或斜矢状位T2WI序列，进一步判断咀嚼肌间隙受侵犯情况。

图1-4 冠状位图像的扫描定位和扫描范围

④ 矢状位T1WI序列：在定位像的冠状位图像上进行矢状位图像的扫描定位，以正中矢状线为基线；扫描范围从颞叶中极至主动脉弓水平。

注意事项：定位时需在横轴位定位像上调整左右范围和旋转角度。一般频率编码放在前后，可近一步减轻颈动静脉流动或搏动伪影。

 图1-5 矢状位图像的扫描定位和扫描范围

⑤ 轴位DWI序列：可采用基于STIR的EPI序列，该序列的扫描定位、层数和扫描范围与轴位T2WI序列保持一致。B值选择为0和600-1000 s/mm²。可适当添加上下饱和带以减轻血管搏动伪影。

（3）增强扫描序列：一定要采用脂肪抑制技术。临床上一般采用T1WI序列进行轴位、冠状位和矢状位的增强扫描。扫描定位、层数和扫描范围均与平扫的序列一致。

注意事项：由于颅底和颈部解剖结构的复杂性，扫描要求比较高，建议添加上下饱和带，以减轻强化后的血管搏动伪影。同时需要添加匀场，匀场范围大小尽量不要包含空气。

因颈部磁场均匀性受解剖结构的影响，T1WI大范围扫描时往往脂肪抑制不均匀。如果选择脂肪抑制增强扫描，需添加局部匀场，以病灶为中心。若T1WI扫描时脂肪抑制效果不佳时建议可选用T1WI IDEAL序列进行增强扫描，该序列脂肪抑制比较均匀。频率编码方向一般放在容易出现运动伪影的方向。

• 对比剂使用方案：经静脉置留针注射钆对比剂，用量为1-0.2 mmol/kg，注射速率为1-2 ml/s，注射完对比剂之后可用适量的生理盐水进行冲管，以保证将导管内的对比剂全部注入静脉内。

（5）增强扫描时相:增强扫描后由于肿瘤组织、正常鼻咽部组织以及淋巴结组织在缩短T1弛豫时间上的差异有所不同而呈现不同的信号强度，而弛豫率的差异会随着增强扫描的时间变化而变化，故而选择合理的增强扫描时相对鼻咽癌患者的脑膜、颅神经鞘和淋巴结包膜等结构的显示有帮助，但仍需进一步探索合理的增强扫描时相。

注：a.轴位;b.冠状位;c.矢状位。

图1-6  鼻咽癌增强扫描图像

（6）水脂分离成像技术在鼻咽癌分期中的应用（MRI-Dixon）

利用化学位移成像产生的同相位像和反相位像可间接计算出单独的“水”和“脂肪”信号的图像，即水脂分离成像。已逐渐代替早期压脂成像技术成为一种临床上应用较多的高级磁共振影像诊断手段，对病灶及其周围组织在脂肪抑制条件下的清晰显影和脂肪类疾病的确诊都具有独特的价值，这种方法被称为Dixon方法，该方法可应用于扰相GRE T1WI序列，也可应用于SE序列或FSE序列。

水脂分离成像技术在鼻咽癌分期扫描中的优点：①可以一次成像得到四种图像，即水像、脂肪像、同相位像和反相位像，可以提供更丰富的诊断信息，以鉴别病变的成分。②与传统的反转恢复或脂肪饱和的压脂技术效果相比，水脂分离技术不影响纵向磁化并且对B0和射频的不均匀性不敏感，使得该技术在低场强的磁共振中能获得高质量的压脂图像。③该技术能对传统压脂技术困难的区域有较好的显示，如能提高脑膜、腮腺区、口底和颈胸交界处等区域淋巴结的细节显示，从而对鼻咽癌的分期有较大的临床意义。

             

第二章 鼻咽部正常MRI表现

在MRI图像上，鼻咽部正常解剖结构的信号特征主要包括：①气体：在各序列均为低信号；②肌肉：T1WI为等信号，T2WI为稍低信号；③骨骼：骨皮质在T1WI、T2WI均呈低信号，骨松质因含脂肪成分故在T1WI、T2WI均呈高信号；④脂肪：在T1WI、T2WI均呈高信号，而在脂肪抑制序列上为低信号；⑤血管：在SE序列加权像呈流空信号，在T1WI增强扫描图像上呈明显高信号。

1、舌骨上颈部间隙

（1）咽黏膜间隙：由颈深筋膜中层围成。颈深筋膜中层在鼻咽部环绕咽颅底筋膜的侧缘和后缘，在口咽部位于上咽缩肌和中咽缩肌深面，在喉咽部位于下咽缩肌深面。咽黏膜间隙前方为气道，后方为咽后间隙，侧方为咽旁间隙。该间隙内的组织结构主要包括咽部黏膜、淋巴组织、小涎腺、咽颅底筋膜、咽缩肌、咽鼓管咽肌、腭帆提肌、咽鼓管圆枕、咽鼓管内口等。

（2）咽后间隙：位于咽黏膜间隙后方，双侧咽旁间隙内侧，危险间隙前方。上起颅底，下达纵隔内约第3胸椎水平，前壁为颈深筋膜中层，后壁及侧壁为翼筋膜。该间隙内含脂肪和咽后淋巴结。需注意，咽后淋巴结仅分布于舌骨水平以上的咽后间隙，而在舌骨水平以下不含淋巴结。

（3）咽旁间隙：呈倒立的锥体形，底向颅底并紧靠颈静脉孔，尖朝向舌骨大角，内缘为包绕咽黏膜间隙的颈深筋膜中层，外缘为覆盖咀嚼肌间隙和腮腺间隙深面的颈深筋膜浅层，后缘为构成咽后间隙前外缘的颈深筋膜深层及颈动脉鞘的前部。该间隙主要包含脂肪、上颌内动脉、咽动脉升支、异位的小涎腺和翼静脉丛，无淋巴结、黏膜、肌肉和骨骼。

（4）颈动脉间隙：由颈深筋膜的浅层、中层和深层共同构成。自颅底延伸至主动脉弓。该间隙内的主要结构包括颈内动脉、颈总动脉、颈内静脉、第9-12对颅神经等。颈内静脉淋巴链与其外表面紧密相连。交感神经丛位于颈动脉间隙和咽后间隙之间。

（5）咀嚼肌间隙：颈深筋膜浅层在下颌骨的下缘分开并包绕咀嚼肌间隙，内层覆盖翼内肌并嵌入颅底附着于卵圆孔内下方，外层覆盖咬肌并延续到颧弓，最后沿着颞肌的颅骨缘附着于颅骨。咀嚼肌间隙以颧弓为界分为上、下两部分。颧弓上咀嚼肌间隙内仅包含颞肌。颧弓下咀嚼肌间隙内的主要结构包括翼内肌、翼外肌、咬肌、下颌神经、下颌支和下颌骨体的后部。翼内肌位于咀嚼肌间隙的内下部，有深、浅两头，深头起自翼外板的内侧面和腭骨锥突，浅头起自腭骨锥突和上颌结节，肌纤维斜向外下，止于下颌角内侧面的翼肌粗隆。翼外肌位于翼内肌的外上方，有上、下两头，上头起于蝶骨大翼的颞下面和颞下嵴，下头起于翼外板的外侧面，向后外方走行，止于髁突颈部的关节翼肌窝。翼外肌前外侧、下颌骨升支内侧缘与上颌窦后壁间的三角形间隙称为翼外肌前间隙。颞肌起于颞窝，呈扇形扁肌，向下通过颧弓深面，止于下颌骨冠突。咬肌起自颧弓的下缘和内面，向下后方覆盖于下颌支外面，止于下颌支外面及咬肌粗隆。翼内肌、翼外肌、颞肌和咬肌均由下颌神经的运动支支配。

（6）腮腺间隙：位于咀嚼肌间隙的后外侧，由颈深筋膜浅层包绕腮腺形成。主要包含腮腺、面神经、下颌后静脉、颈外动脉和腮腺内淋巴结。解剖学认为腮腺内淋巴结可多达20个。

（7）椎周间隙：由颈深筋膜深层包绕颈椎、胸椎及周围肌群形成，上起自颅底，下达第4胸椎水平。椎周间隙可进一步分为前方的椎前部分和后方的椎旁部分。椎前肌包括头长肌、颈长肌、头前直肌和头外侧直肌。头长肌位于颈长肌前外侧，后外侧为头前直肌和头外侧直肌。

（8）颊间隙：其内侧为颊肌和上颌牙槽嵴，后外侧为咀嚼肌间隙，向前通过面部表情肌与皮下组织相分隔。颊间隙主要由脂肪组成，也含有小涎腺、腮腺导管、淋巴结、面静脉、面颊动脉、面神经颊支和下颌神经颊支。

注：a.轴位T1WI，1为颊间隙，2为咀嚼肌间隙（细线），3为咽旁间隙，4为腮腺间隙（细线），5为颈动脉间隙（细线），6为咽后间隙；b.轴位T1WI，1为咬肌，2为颞肌，3为翼内肌，4为翼外肌，5为上颌骨，6为翼突，7为下颌支；c.冠状位T2WI，1为颞肌，2为翼外肌，3为腮腺，4为翼内肌，5为咬肌，6为咽黏膜间隙（细线），7为咽旁间隙；d.轴位T1WI，＊所示为椎前肌。

图2-1  鼻咽部MR图像

2、鼻咽、口咽、喉咽

咽是一个上宽下窄、前后略扁的漏斗形肌性管，上端附着于颅底，下端平环状软骨弓（第6颈椎下缘水平），下续食管，全长约12cm。咽腔是呼吸道和消化道的共同通道，自上向下以腭帆游离缘（第2颈椎下缘水平）和会厌上缘（第3颈椎下缘水平）平面为界可分为鼻咽、口咽和喉咽。

鼻咽向前与鼻腔相通；向下与口咽相通，腭帆游离缘为鼻咽及口咽分界；侧方及后方以咽颅底筋膜为界。咽鼓管后外1/3为骨部，前内2/3为软骨部，咽鼓管内侧软骨形成突起称为咽鼓管圆枕。咽鼓管圆枕后上方与咽后壁之间有一凹陷区称为咽隐窝，是鼻咽癌的好发部位。

咽颅底筋膜是鼻咽后外侧壁的一层致密结缔组织，在MRI图像上呈T1WI、T2WI均低信号。咽颅底筋膜起于翼突内侧板后缘，向后走行于腭帆张肌与腭帆提肌之间，至颈动脉孔前方转折向内，走行于咽后壁和椎前肌前方。虽然咽颅底筋膜是防止肿瘤扩散的重要屏障，但其有两个薄弱点成为肿瘤扩散的途径：①肿瘤可通过破坏破裂孔周围结构向颅内扩散；②在咽颅底筋膜的上部紧靠咽隐窝处有Morgagni窦开口于鼻咽腔，肿瘤可通过Morgagni窦侵犯咽旁间隙。

注：a.矢状位T1WI，1为鼻咽，2为口咽，3为喉咽；b.轴位T2WI-STIR，1为鼻咽，2为咽隐窝；c.轴位T1WI，1为翼内肌，2为翼外肌，3为咽鼓管圆枕，4为椎前肌，5为腭帆张肌，6为腭帆提肌；d.咽颅底筋膜示意图（细线）。

图2-2  鼻咽、口咽、喉咽MR图像

3、鼻腔、鼻旁窦

鼻腔向前通外界处称鼻孔，向后通鼻咽部称鼻后孔。

鼻旁窦是鼻腔周围颅骨内的含气空腔，借自然窦口与鼻腔相通，共有四对，包括额窦、筛窦、蝶窦和上颌窦。蝶窦居蝶骨体内，底壁为鼻咽顶，是鼻咽癌易累及部位；顶壁为颅底的蝶鞍；内壁为蝶窦中隔；外侧壁紧邻颅中窝、海绵窦、颈内动脉和视神经。筛窦位于鼻腔外侧壁上部与两眶之间的筛骨迷路内，按部位分为前、中、后组。上颌窦位于上颌骨体内，其后外壁毗邻翼腭窝与颞下窝。

注：a.轴位T1WI，1为筛窦，2为蝶窦；b.轴位T1WI，1为上颌窦，2为鼻中隔，3为鼻腔，4为鼻后孔；c.冠状位T2WI，1为额窦，2为上颌窦，3为中鼻甲，4为下鼻甲；d.冠状位T2WI，＊所示为蝶窦。

图2-3  鼻腔、鼻旁窦MR图像

4、眼眶

眼眶是容纳眼球及附属结构的四棱角锥形骨腔，可分为四个壁：①上壁：由额骨眶部及蝶骨小翼构成，与颅前窝相邻；②下壁：主要由上颌骨构成，壁下方为上颌窦；③内壁：由前向后为上颌骨额突、泪骨、筛骨眶板和蝶骨体；④外壁：由颧骨和蝶骨大翼构成。眶上裂位于眼眶外侧壁与上壁交界处的后部，向后通入颅中窝，动眼神经、滑车神经、外展神经、三叉神经眼支、眼静脉及交感神经纤维等由此裂通过。眶下裂位于眼眶外侧壁与下壁交界处的后部，向后通入颞下窝和翼腭窝，内有眶下神经、三叉神经上颌支、眶下动脉及眶下静脉与翼腭静脉丛的吻合支等通过。视神经孔位于眶尖部，呈垂直椭圆形，由蝶骨小翼的二根形成，视神经由此通过进入颅中窝，并有眼动脉自颅内经此处入眶。

注：a.轴位T2WI，1为前房，2为晶状体，3为泪腺，4为玻璃体，5为视神经，6为视神经孔，7为内直肌，8为外直肌，9为球后脂肪，10为蝶骨大翼；b.轴位CT骨窗，1为眶上裂，2为前床突，3为蝶骨大翼，4为视神经管；c.轴位CT骨窗，↑所示为眶下裂；d.冠状位CT骨窗，1为蝶骨小翼，2为眶上裂，3为眶下裂，4为视神经管，5为蝶骨大翼。

图2-4 眼眶MR图像

5、颅底骨质及孔道

颅底骨质破坏与否直接关系到鼻咽癌的病情分期和治疗计划制定，并影响患者的预后，应该引起重视。参与构成颅底骨质的包括中部的蝶骨、后方的枕骨、两侧的颞骨、前方的额骨和筛骨。鼻咽癌颅底骨质侵犯以蝶骨、枕骨基底部、颞骨岩部较为常见。

蝶骨形似蝴蝶，居于颅底中央，分为体、大翼、小翼和翼突四部分。①体：为中央部的立方形骨块，内含蝶窦。体的上面为蝶鞍，蝶鞍中央凹陷称垂体窝。②大翼：由体的两侧发出，向外上方扩展，分为凹陷的大脑面、前内侧的眶面和外下方的颞面。大翼根部由前向后外有圆孔、卵圆孔和棘孔。圆孔内主要有三叉神经上颌支通过。卵圆孔内主要有三叉神经下颌支和脑膜副动脉通过。棘孔内主要有脑膜中动脉和下颌神经脑膜支通过。③小翼：为三角形薄板，从体的前上面发出。上面是前颅窝的后部，下面构成眶上壁的后部。小翼与体的交界处有视神经管。小翼与大翼间的裂隙为眶上裂。④翼突：从体和大翼连接处垂直向下发出，并向后分开形成内侧板和外侧板，两板间窝称为翼突窝。翼突根部呈矢状方向贯通的细管称翼管。翼突上部前面与上颌骨体后面之间的裂隙称翼上颌裂,上颌动脉末段经此裂进入翼腭窝。蝶骨翼突、上颌骨体和腭骨围成的尖向下的三棱锥体形间隙称翼腭窝，其前界为上颌骨，后界为翼突，顶为蝶骨体下面，内侧壁为腭骨垂直部。翼腭窝是一个重要的交汇点，向外经翼上颌裂通颞下窝，向内上经蝶腭孔通鼻腔，向前经眶下裂通眼眶，向后上经圆孔通颅中窝，向后经翼管通破裂孔，向下移行于腭大管和腭大孔通口腔。翼腭窝内容物有颌内动脉、上颌神经及蝶腭神经节。

注：a.轴位T1WI，1为上颌窦，2为翼腭窝，3为翼上颌裂，4为翼突外侧板，5为翼突内侧板；b.冠状位T2WI，1为蝶窦，2为圆孔，3为翼突，4为翼突外侧板，5为翼突内侧板，6为翼外肌，7为翼内肌；c.轴位CT骨窗，1为翼腭窝，2为翼上颌裂，3为翼管；d.轴位CT骨窗，1为上颌窦，2为翼腭窝，3为翼上颌裂，4为翼突，5为翼突外侧板，6为翼突窝，7为翼突内侧板；e.冠状位CT骨窗，1为蝶窦，2为圆孔，3为翼管，4为翼突，5为翼突外侧板，6为翼突内侧板；f.轴位CT骨窗，1为圆孔，2为卵圆孔，3为棘孔。

图2-5  颅底骨质及孔道MR图像

枕骨位于颅的后下部，呈勺状。前下部有枕骨大孔，枕骨借枕骨大孔分为前方的基底部、后方的鳞部、两侧的侧部四个部分。侧部的下方有椭圆形关节面，称枕髁。在枕髁外侧，枕骨与颞骨岩部交界处有一不规则的孔，称颈静脉孔。颈静脉孔内有颈内静脉、舌咽神经、迷走神经和副神经通过。舌下神经管位于枕骨大孔前外侧，两侧颈静脉孔的后下内方，枕髁的上方，是由颅后窝向前、外通鼻咽和颈动脉区的一对骨性管道，舌下神经在管内走行。

颞骨参与构成颅底和颅腔侧面，以外耳门为中心分为鳞部、鼓部和岩部三部分。颞骨岩部与枕骨之间的裂隙称岩枕裂。蝶骨体、枕骨基底部和岩尖围成的近三角骨性裂孔称破裂孔，有颈内动脉、岩深神经和导血管经过。破裂孔向前与蝶鞍两侧的颈动脉沟相续，向后外与颞骨岩部内的颈动脉管内口相续。破裂孔是鼻咽癌侵入颅内的主要途径之一。

注：a.轴位CT骨窗，↑所示为舌下神经管；b.轴位CT骨窗，1为破裂孔，2为岩枕裂，3为颈动脉管，4为颈静脉孔；c.轴位CT骨窗，＊所示为颈动脉管；d.轴位T2WI，↑所示为舌下神经管；e.轴位T2WI，1为破裂孔，2为岩枕裂，3为颈动脉管，4为颈静脉孔；f.＊所示为颈动脉管。

图2-6  颅底骨质及孔道MR图像

6、颅内

鼻咽癌可以直接破坏颅底骨质、经颅底孔裂或经颅底淋巴环转移从而侵犯颅内，常见的侵犯部位为海绵窦、颞部和桥小脑角区。

海绵窦位于蝶鞍两侧，是硬脑膜的内侧脑膜与外侧骨内膜层间不规则的腔隙。在前床突和后床突之间的海绵窦外侧壁的内层中，由上而下依次排列着动眼神经、滑车神经、眼神经和上颌神经；在后床突之后，外侧壁内只有滑车神经和眼神经。海绵窦腔内有颈内动脉和展神经通过。海绵窦向内与蝶鞍和垂体相邻，内下方为蝶骨体，前达前床突和眶上裂，后至后床突和颞骨岩尖，外侧为颞叶内面脑膜，外侧下部为Meckel’s腔。Meckel’s腔是由硬脑膜和蛛网膜包绕三叉神经节形成。

注：a.冠状位T1WI+C：↑所示为海绵窦；b.冠状位T2WI：↑所示为Meckel’s腔。

图2-7  颅内MR图像

7. 颅神经

鼻咽癌沿颅神经鞘膜或神经周围蔓延，是肿瘤播散到非相邻区域的一种途径。影像医师应熟悉正常颅神经解剖和影像学表现，早期诊断肿瘤颅神经浸润。颅神经共12对，鼻咽癌颅神经浸润以第III、IV、V、VI和XII对颅神经受累最为常见。

嗅神经由上鼻甲和鼻中隔上部黏膜内的嗅细胞中枢突聚集形成，穿鼻顶壁的筛孔入颅前窝连于嗅球。视神经由节细胞轴突于视网膜后部集中形成视神经盘，穿巩膜筛板后形成视神经。视神经向后内行经视神经管入颅中窝，移行于间脑的视交叉。动眼神经由中脑脚间窝出脑，紧贴小脑幕切迹缘和后床突侧面前行，进入海绵窦外侧壁上部，穿眶上裂入眶。滑车神经起于自中脑下丘下方出脑，绕过大脑脚外侧前行，穿经海绵窦外侧壁向前，经眶上裂入眶。三叉神经自脑桥基底部与小脑中脚交界处出脑后进入Meckel’s腔，再分出眼神经、上颌神经和下颌神经。眼神经穿过海绵窦后由眶上裂进入眼眶。上颌神经穿过海绵窦后由圆孔出颅，进入翼腭窝，再经眶下裂进入眼眶。下颌神经由卵圆孔出颅进入咀嚼肌间隙，在翼外肌深面分为前、后两干。展神经自脑桥延髓沟中线两侧出脑，前行至颞骨岩部尖端，进入海绵窦，在窦内沿颈内动脉外下方前行，经眶上裂入眶。面神经自脑桥延髓沟外侧部出脑，经内耳门、内耳道达内耳道底，穿内耳道底入面神经管，最后从茎乳孔出颅，向前穿过腮腺到达面部。前庭蜗神经连于脑桥延髓沟外侧部，居于面神经外侧。舌咽神经、迷走神经、副神经自延髓橄榄后沟出脑，共同经颈静脉孔出颅。舌下神经在延髓锥体与橄榄体之间出脑，经舌下神经管出颅。

注：a.冠状位T1WI+C，1为动眼神经，2为滑车神经，3为眼神经，4为上颌神经，5为展神经，6为下颌神经；b.冠状位T2WI，1为上颌神经，2为翼神经；c.轴位T1WI，↑所示为舌下神经；d.轴位T2WI，↑所示为面神经。

图2-8 颅神经MR图像

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第三章 鼻咽癌周围结构侵犯的MRI表现

一、AJCC/UICC分期系统第八版鼻咽癌T分期指南

T分期

Tx期：原发灶无法评估

T0期：肿瘤无法确认但EB病毒阳性且颈部淋巴结转移

T1期：肿瘤局限于鼻咽、口咽、鼻腔

T2期：肿瘤侵犯咽旁间隙和（或）邻近软组织侵犯（翼内肌、翼外肌、椎前肌）

T3期：肿瘤侵犯颅底、颈椎、翼板结构和（或）鼻旁窦

T4期：肿瘤侵犯颅内、颅神经、喉咽、眼眶、腮腺和（或）超过翼外肌外缘的广泛软组织侵犯

二、鼻咽癌周围结构侵犯的MRI表现

鼻咽癌具有浸润性生长的生物学特性，易于侵犯周围组织结构，常见向两侧突破咽颅底筋膜侵犯咽旁间隙和咀嚼肌间隙、腮腺间隙，或向后上方蔓延侵犯鼻旁窦、颅底骨质及颅内，较少向前侵犯鼻腔和向下侵犯口咽。根据AJCC/UICC分期系统第八版，鼻咽癌周围结构侵犯属于T分期范畴，而准确的T分期不仅是制定精确的个体化治疗方案的基础，也是指导国内外学术交流和开展多中心临床研究的依据。

AJCC/UICC分期系统第八版鼻咽癌分期已将MRI作为分期的首选影像学手段。与CT相比，MRI在判断鼻咽癌周围结构侵犯方面具有以下优势：①MRI可清楚显示咽颅底筋膜，准确判定鼻咽癌原发灶是否侵犯咽旁间隙及其范围。②MRI对鼻咽粘膜及鼻咽周围肌肉、脂肪间隙等具有更高的分辨率，能早期发现鼻咽部微小病变并准确地判断肿瘤是否超腔侵犯。③MRI对鼻咽癌颅底骨质侵犯的早期骨髓信号改变具有更高的敏感性和检出率。④MRI能够有效鉴别鼻腔和鼻窦的良性病变（炎症、粘膜增厚或积液）与鼻咽癌肿瘤侵犯。⑤MRI能更清楚显示鼻咽癌肿瘤沿颅底自然孔道或裂隙内的神经、血管的表面蔓延侵入颅内或直接破坏颅底结构进入颅内，尤其是海绵窦、桥脑小脑角、硬脑膜及脑实质等颅内侵犯，MRI的检出率显著高于CT。⑤MRI对咽后淋巴结的显示也明显优于CT，能有效鉴别颈动脉鞘区的病灶是原发肿瘤直接侵犯或是肿大的咽后淋巴结。综上，MRI在判断鼻咽癌周围结构侵犯方面具有更高的检出率和诊断准确性，能够有效提高鼻咽癌T分期的准确性。

（一）T1期：肿瘤局限于鼻咽、口咽、鼻腔。

鼻咽癌多发生于鼻咽顶后部咽隐窝，亦可发生于正中顶后壁，易在粘膜下浸润，且可沿着肌纤维束、神经血管束以及纤维脂肪组织间隙蔓延。咽颅底筋膜是临床划分T1期和T2期的重要解剖结构, 其MRI表现取决于腭帆提肌与腭帆张肌之间的脂肪间隙是否清晰、连续, 以及高信号的脂肪间隙是否被中等信号的肿瘤组织所填充 。MRI检查能清晰判断早期病变咽颅底筋膜是否受侵, 区分T1期或T2期病变。咽颅底筋膜的信号在T1WI和T2WI上均为连续的、线样的低信号。CT诊断腔内病灶主要依赖于茎突前脂肪间隙是否变形，翼内板与颈内动脉外侧缘的连线是咽颅底筋膜的标志，局部病灶超过该线则认为是超腔侵犯。CT诊断若伴有鼻咽周围脂肪间隙的变形也可认为有咽旁间隙的侵犯，因而CT诊断主要依赖于局部病灶的占位效应所导致的间接征象。但是，病灶体贴小也有可能侵犯筋膜，而病灶体检大未必会侵犯筋膜，仅为推压移位。MRI诊断主要依赖于咽旁脂肪间隙信号改变的直接征象。MRI还有助于区分茎突后间隙原发灶的直接侵犯和咽后淋巴结肿大。仅累及咽颅底筋膜而未累及咽旁间隙仍为T1期，突破咽颅底筋膜累及咽旁间隙为T2期。

由于鼻腔和鼻咽之间直接相通，缺乏解剖屏障，常见为肿瘤直接向前经鼻后孔累及鼻腔，鼻腔侵犯少见的侵犯途径为肿瘤先侵犯翼腭窝或翼上颌裂，再向上通过蝶腭孔侵犯鼻腔。T1期肿瘤累及鼻腔及口咽较少见。

注：a、b.Ax T2 IDeal 、Sag T1WI显示肿瘤局限于鼻咽腔内;咽颅底筋膜为从翼内板后缘至颈内动脉前外缘的T2WI低信号带（箭头）。

图3-1肿瘤局限于鼻咽、口咽、鼻腔MR图像

注：a、b.Ax T2 IDeal 、Ax T1WI显示肿瘤向前累及右侧鼻腔，T2WI呈稍高信号，T1WI呈低信号。

图3-2  肿瘤局限于鼻咽、口咽、鼻腔MR图像

注：a、b.Sag T1WI、Sag T1WI fs+C显示肿瘤向下超过腭帆游离缘累及口咽，T1WI呈低信号，增强后明显强化。

图3-3  肿瘤局限于鼻咽、口咽、鼻腔MR图像

（二）T2期：肿瘤侵犯咽旁间隙和（或）邻近软组织侵犯（翼内肌、翼外肌、椎前肌）。

肿瘤侵犯咽旁间隙时表现为T1WI咽旁脂肪高信号消失或受压, 被肿瘤的低信号取代,T2WI可以清楚地显示咽颅底筋膜的受侵和破坏, 增强扫描咽旁间隙内可见强化的肿瘤组织。肿瘤侵犯超过咽颅底筋膜累及咽旁间隙, 腭帆张肌增厚、边缘不清, 肿瘤侵及浅层间隙时表现为咽旁脂肪间隙移位、变形、狭窄, 咽旁间隙脂肪线消失,当肿瘤侵及深层间隙时, 肿瘤向外后生长侵及颈动脉鞘, 表现为颈动脉鞘脂肪间隙被软组织肿块占据, 颈动脉鞘受压移位、狭窄, 茎突移位。

陈韵彬、胡远望等研究显示：鼻咽癌侵犯咀嚼肌间隙，常见途径为原发灶经咽旁间隙蔓延而来，一般沿着翼内肌，由内向外循序前进、依次翼肌间隙、翼外肌、颞肌、咬肌，或肿瘤经翼内板蔓延到翼内肌在翼外板内缘附着部分。肿瘤突破咽颅底筋膜后也可沿颅底外侧面直接侵犯翼外肌。鼻咽肿瘤侵犯颞肌、咬肌相对比较少见。当肿瘤累及翼外肌时，要注意观察咀嚼肌间隙中的颞肌等颧弓上方的结构。鼻咽癌亦可向前侵犯破坏翼突根部和翼内外板，进而累及翼内肌、翼外肌；向前上侵犯破坏翼腭窝、累及翼颌间隙，可单独侵犯翼外肌。肿块体积越大，侵犯咀嚼肌间隙范围越广，当肿块同时侵犯翼内外肌时，翼肌间隙及翼外肌周围走形的血管、神经 被肿块侵犯包埋。

鼻咽癌累及椎前肌时表现为肌肉周围的薄层脂肪间隔消失 ,肌肉境界不清 , T2WI呈高信号, 受侵的肌肉信号强度增高, 正常肌束结构消失, 增强扫描中等度强化的肌肉信号内出现明显强化的肿瘤信号 。Liao等的研究中，MRI、CT评价椎前肌受侵发生率分别为36%、18.4%。

注：a、b.Ax T2 IDeal、Ax T1 IDeal+C显示肿瘤突破左咽颅底筋膜累及左咽旁间隙，增强后明显强化。

图3-4  肿瘤侵犯咽旁间隙和（或）邻近软组织侵犯MR图像

注：a、b.Ax T2WI-STIR、Cor T1WI fs+C显示肿瘤累及左咽旁间隙进而蔓延至左翼内肌。

图3-5  肿瘤侵犯咽旁间隙和（或）邻近软组织侵犯MR图像

注：a、b.Ax T2WI-STIR、Ax T1WI fs+C显示肿瘤突破右咽颅底筋膜累及右咽旁间隙进而蔓延至右翼内、外肌。

图3-6  肿瘤侵犯咽旁间隙和（或）邻近软组织侵犯MR图像

注：a、b.Ax T2WI-STIR、Ax T1WI fs+C显示肿瘤突向后突破咽颅底筋膜累及椎前肌，增强后明显强化。

图3-7肿瘤侵犯咽旁间隙和（或）邻近软组织侵犯MR图像

 

• T3期：肿瘤侵犯颅底、颈椎、翼状结构和（或）鼻旁窦。

    鼻咽癌侵犯颅底或神经孔道是鼻咽肿瘤入侵颅内的主要途径。鼻咽部与颅底毗邻,解剖部位深并隐藏,准确判断颅底骨质是否侵犯,关系到放疗计划方案设计。鼻咽癌颅底侵犯的MRI表现主要有3种:①骨皮质受累MRI表现:T2WI和T1WI扫描时低信号线消失，代替为T1WI稍低信号、T2WI稍高异常信号影，T1WI压脂增强扫描病灶区明显强化。②骨松质受累MRI表现:T1WI高信号、T2WI稍高信号影发生改变，代替为T1WI稍低信号、T2WI稍高信号影，T1WI压脂增强扫描病灶区明显强化。③累及颅神经、血管孔道的MRI表现: T1WI稍低信号、T2WI稍高信号，T1WI压脂增强扫描病灶区明显强化。MRI是显示颅底骨髓最佳检查手段，能够早期发现在局部骨小梁尚未破坏但肿瘤已浸润骨髓腔时的病变，MRI显示鼻咽癌沿颅神经蔓延及颅底骨髓早期改变较CT敏感。颅底骨质上的神经孔道以及破裂孔是肿瘤进入颅内的主要途径，肿瘤经过以上孔道进入颅内时不一定伴有孔道本身的增宽和周围骨质的破坏，此时CT难以发现。MRI则表现为与肿瘤生长途径相关的通颅孔道内正常信号消失，充满异常信号的软组织影，增强有与鼻咽肿物同等强度的强化。破裂孔位于咽隐窝的顶部，呈尖端向上的三角形，是鼻咽肿瘤侵入海绵窦的常见途径。颅底骨质侵犯率高于颅底孔道，颅底骨质范围广泛，与鼻咽相邻的颅底骨质主要有翼突、斜坡、蝶窦底壁，容易被肿瘤侵犯。CT显示颅底骨皮质优于MRI。鼻咽癌侵犯颈椎较少见，T3期肿瘤侵犯颈椎更少见。

    鼻咽癌鼻窦受侵犯的 MRI表现主要为:①窦壁骨质破坏 、连续性中断 ,②窦壁黏膜不均匀性增厚, 或伴有窦腔内积液,③窦腔内肿块与鼻咽肿瘤相连并形成一体, 且增强后强化程度相同,④ T1WI上表现为软组织等或稍低信号, 在T2WI上表现为等或稍高信号,增强扫描可见明显强化。研究报道，鼻咽癌鼻窦侵犯发生率为14.2%，其中蝶窦13.1%，筛窦3.2%，上颌窦2.1%。肿瘤侵犯蝶窦主要通过向上破坏蝶窦基底部进入蝶窦腔内,其次是经筛窦向后侵犯蝶窦前壁进入蝶窦腔内。肿瘤侵犯筛窦主要从鼻腔直接向上侵犯，其次经蝶窦向前侵犯。肿瘤侵犯上颌窦主要是向前侵犯翼突，再向前侵犯上颌窦，其次是先向前侵犯鼻腔，再向外侵犯上颌窦。MRI检查可以通过各序列表现和增强后信号特征来区分鼻窦腔内肿瘤侵犯或炎症, 如T1WI显示鼻咽癌侵犯的肿瘤组织信号呈稍低信号，炎症呈低信号；T2WI上肿瘤组织呈稍高信号，炎症呈明显高信号；增强扫描显示肿瘤组织明显强化, 而鼻窦炎仅表现为黏膜的较轻程度强化, 潴留液不强化。冠状面 STIR和 CE-T1WI对显示蝶窦的受侵效果良好，横断面T2WI压脂序列对显示筛窦、上颌窦的受侵情况良好。故 MRI较 CT能检出更多的鼻窦受侵犯, 能提供更准确和全面的影像学信息, 有利于临床精确勾画放疗靶区。

注：a. Ax T2WI-STIR显示肿瘤呈稍高信号; b. T1WI肿瘤呈低信号; c、d.Ax T1WI fs+C、SagT1WI fs+C肿瘤明显强化。

图3-8 鼻咽癌累及斜坡MR图像

注：a. CT平扫显示肿瘤破坏右蝶骨大翼、斜坡、右岩尖，右破裂孔增大，内见软组织影；b.增强后见强化。

图3-9  肿瘤侵犯颅底、颈椎、翼状结构和（或）鼻旁窦MR图像

注：a.Ax T2 Ideal；b.Cor T1 IDeal+C；显示鼻咽肿瘤破坏蝶窦底壁累及蝶窦腔，T2WI呈稍高信号，增强后肿瘤明显强化，而蝶窦腔内炎症T2WI呈明显高信号。

图3-10  肿瘤侵犯颅底、颈椎、翼状结构和（或）鼻旁窦MR图像

注：a.Cor T2WI-STIR；b.Ax T1WI fs+C；显示肿瘤向后累及椎前间隙进而累及C1侧块。

图3-11  肿瘤侵犯颅底、颈椎、翼状结构和（或）鼻旁窦MR图像

 

• T4期：肿瘤侵犯颅内、颅神经、下咽、眼眶、腮腺和（或）超过翼外肌外缘的广泛软组织

AJCC/UICC分期系统第八版鼻咽癌分期对于咀嚼肌间隙侵犯定义的最大变化在于将单纯的翼内外肌侵犯定义为T2期，而肿瘤向外侵犯超过翼外肌外侧缘的广泛软组织（如颞肌、咬肌）则是定义为T4期。当肿瘤向外侵犯超过翼外肌外侧缘，即可进一步向外侧方继续蔓延，广泛累及颞肌、咬肌等周围结构。研究报道,单纯翼內外肌侵犯的鼻咽癌患者生存率显著优于超过翼外肌以外的广泛软组织侵犯，而肿瘤向外侵犯超过翼外肌以外的广泛软组织侵犯患者的预后较差，与颅内和颅神经侵犯患者的预后类似。然而，肿瘤侵犯颞肌、咬肌的情况亦比较少见，主要原因是颞肌与咬肌均位于翼内、外肌的外侧，位置比较表浅。临床上肿瘤侵犯颞肌、咬肌不伴有其他T4期结构侵犯的发生率极低。鼻咽癌侵犯颞肌和咬肌的主要途径之一就是经咽旁间隙、翼内肌、翼外肌进而侵犯颞肌、咬肌。因此，当鼻咽癌累及颞肌、咬肌时，绝大多数病例已存在翼内、外肌的侵犯。在少数情况下，鼻咽癌肿瘤也可直接经翼腭窝或上颌窦后脂肪间隙直接侵犯颞肌、咬肌。此外，临床上也存在颈部转移性淋巴结突破包膜直接侵犯颞肌、咬肌的情况。

腮腺间隙位于咀嚼肌间隙、咽旁间隙和颈动脉鞘间隙的外侧，由于腮腺深叶毗邻颈动脉鞘间隙和咽旁间隙，绝大多数肿瘤可直接经由咽旁间隙和颈动脉鞘间隙向外进一步侵犯腮腺深叶，部分肿瘤也可经由咀嚼肌间隙进一步侵犯腮腺。鼻咽癌腮腺侵犯的主要MRI表现为肿瘤组织与腮腺间的境界模糊不清，与肿瘤邻近腮腺包膜可增厚并明显强化，部分病例可见部分腮腺组织被肿瘤信号所取代，与原发肿瘤相连，呈T2WI稍高信号，增强扫描明显强化，强化程度与原发肿瘤相同。

鼻咽癌肿瘤向下侵犯超过口咽水平，累及下咽结构时同样定义为T4期。解剖上，口咽与下咽的分界为会厌谷平面（相当于C3椎体下缘水平），以上两个解剖结构在CT或 MRI上均易于定位和清楚显示。因此，当鼻咽肿瘤沿着咽粘膜向下侵犯超过会厌谷水平或超过C3下缘水平，即可考虑为下咽侵犯，在磁共振矢状位和冠状位图像上均可更清楚显示和判断肿瘤向下侵犯超过会厌谷平面。临床上，鼻咽癌侵犯下咽的情况较少见，绝大多数病例同时合并有其他T4期结构的侵犯情况。

由于眼眶的位置较高，鼻咽癌眼眶侵犯也比较少见，文献报道的发生率约3%左右。多数患者临床表现为突眼、视力下降、复视、眼痛、眼睑下垂、斜视等表现。MRI可通过多维平面来清楚显示肿瘤侵犯眼眶的途径：向上经由破裂孔、海绵窦侵犯眶上裂或眶尖；向前经由翼腭窝侵犯眶下裂或眶尖；或向前经由筛窦直接侵犯眶内侧壁。MRI常表现为在T1WI上相应部位正常脂肪高信号消失，T2WI呈高信号，局部可见异常软组织肿瘤信号形成，增强后见不均匀明显强化，相应窦壁或眶壁骨质破坏，视神经或眼直肌的侵犯也可表现为结构显著增粗伴信号异常、明显强化。由于眶上裂是第III、IV、V1和VI对颅神经的走行通道，而眶下裂和眶尖的视神经孔分别是第V2和II对颅神经的走行通道，当眼眶受侵时，颅神经侵犯的发生率将大大增加，并且眼眶侵犯患者多数伴有广泛的周围结构侵犯，预后往往较差。

鼻咽癌肿瘤侵犯颅内主要途径和MRI表现为：①向上突破蝶窦底壁进而侵犯蝶窦腔及海绵窦，主要表现为蝶窦腔内软组织肿块与鼻咽原发灶相连，病变向外进一步侵犯单侧或两侧浸润海绵窦、颞叶下部脑膜和/或脑实质。②向后上破坏枕骨斜坡累及桥小脑区及斜坡后方脑膜；或经枕骨的颈内静脉孔及舌下神经管侵犯枕骨后方及桥小脑区脑膜，通常表现为脑膜不规则增厚，增强后明显异常强化。③经破裂孔沿着颈内动脉侵入海绵窦及颞叶。④向上突破破裂孔，向前累及蝶骨大翼，经卵圆孔进入颅内，侵犯海绵窦及脑膜、脑实质；⑤部分病变可向前上方侵犯筛窦后，再进一步向上突破前颅窝底部侵犯额叶脑实质。轴位联合冠状位的增强MRI影像可清楚显示鼻咽原发肿瘤穿过颅底孔道与颅内病灶相连，部分可呈类似“哑铃状”改变。当肿瘤向后上方侵犯枕骨斜坡的病变范围较广泛时，还可进一步向上累及鞍背和垂体窝，可表现为正常鞍背解剖形态模糊或消失，肿瘤组织部分包埋或直接浸入垂体组织。

海绵窦和Meckel’s腔位于颅中窝底，蝶鞍和垂体的两侧、破裂孔的上方，呈前后狭长的不规则六面体结构，是一团围绕颈内动脉粗细不等的静脉丛，外被硬脑膜所包围。第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ1和Ⅴ2对颅神经自上而下分别走行于海绵窦外侧壁，而颈内动脉和第Ⅵ对颅神经则走行于其中，内含纤维小梁，故成海绵状。Meckel’s腔则是海绵窦外侧壁的硬膜隐窝，内含脑脊液和三叉神经节。高质量的MRI影像上很容易就可以看到Meckel’s腔和海绵窦内的三叉神经节及其分支呈中等信号。从解剖上来说，三叉神经上颌支和眼支位于外展神经下外方，当肿瘤向上经卵圆孔和破裂孔侵犯海绵窦时，首先侵犯三叉神经上颌支和眼支，而展神经位置较深，一般较迟受累。

鼻咽癌颅神经周围浸润以第III、IV、V、VI和XII对颅神经受累最为常见，主要是肿瘤或各种病理因子沿着神经内膜、神经束膜或神经周围浸润。鼻咽癌出现颅神经周围浸润者常提示预后不良，这些患者的生存率和局部控制率显著降低。在临床工作中，主要是依据患者的症状及体格检查（是否出现颅神经麻痹）结果来作为颅神经周围浸润的诊断标准。然而，鼻咽癌颅神经周围浸润通常发生位置较深，患者临床症状和体征出现往往较晚，甚至没有症状，临床体检时通常较难被发现或检出，因此，MRI在早期诊断和确定鼻咽癌是否存在颅神经周围浸润方面也起着重要作用。据文献报道，MRI诊断鼻咽癌颅神经周围浸润的发生率要显著高于临床体检，其原因之一可从病理生理机制方面来解析，肿瘤细胞沿着神经束膜、鞘膜蔓延，未破坏神经纤维或其连续性，颅神经功能尚能代偿，此时仍未引起颅神经麻痹；但随着肿瘤细胞继续向神经纤维生长，神经纤维被破坏、中断，神经功能无法代偿时，即出现颅神经麻痹症状。其它原因可能为部分患者对颅神经症状的敏感性低或临床体检的精细程度不够等。研究表明，在T3、T4期患者中，MRI诊断的颅神经侵犯组的3年总生存率、无远处转移生存率明显低于无颅神经侵犯组；MRI诊断的颅神经侵犯患者中，有颅神经麻痹表现组与无颅神经麻痹表现组之间的3年总生存率、无远处转移生存率及无局部复发生存率并没有显著性差异。因此，将MRI和临床颅神经麻痹体检均作为诊断颅神经周围浸润的标准更具合理性。

鼻咽癌颅神经周围浸润的MRI表现为：①颅神经或神经节的异常增粗或增大，增强后颅神经鞘膜（周围）呈不规则强化或形成软组织结节或肿块。②海绵窦异常增宽，局部可见与原发肿瘤相同的软组织信号，增强后强化程度与原发肿瘤相同。③Meckel’s腔变小或消失，邻近可见不规则软组织结节或肿块累及半月神经节。④颅神经孔道不对称性增大、增宽，且孔道壁骨质结构破坏，其内正常结构被肿瘤信号所取代。MRI可清楚显示肿瘤沿颅底神经孔道及其内颅神经的侵犯情况，增强扫描则显示更加清晰，结合颅底孔道的扩大、增宽或邻近骨质破坏、临床上颅神经麻痹的症状，可对颅神经侵犯做出最后诊断。 

MRI还可清晰显示肿瘤颅神经周围浸润的路径，主要包括一下几个通道：①由于第I对颅神经从筛板出颅后分布至鼻腔上1/3的嗅区，鼻咽癌甚少侵犯至该区域。②肿瘤向前上方累及眼眶时，常沿着眶下裂、眶上裂和眶尖浸润第II～Ⅵ对颅神经。③肿瘤向前外侧侵犯翼腭窝时，可进一步向上累及圆孔和眶下裂，浸润上颌神经（V2）。③肿瘤突破咽颅底筋膜累及咽旁间隙时，常沿着翼外肌深面浸润下颌神经（V3），再经卵圆孔向上进入颅内侵犯海绵窦、Meckel’s腔，或累及破裂孔和蝶骨大翼时，可经卵圆孔浸润下颌神经后再进入颅内。④第VI对颅神经起至脑桥的展神经核,前行至颞骨的岩尖部，穿入海绵窦内沿着颈内动脉外下方前行，经眶上裂入眼眶，其行径容易受鼻咽癌病灶浸润。外展神经受损伤的原因不是其长度，而是其行程中的解剖学特点。⑤第Ⅶ及Ⅷ对颅神经在出颅前均位于岩骨内，故颅神经损伤发生率较低；但第VII对颅神经从茎乳孔出颅后，向前穿过腮腺到达面部，当鼻咽癌原发灶向后外侧侵犯累及茎乳孔至腮腺深叶区域时，第VII对颅神经侵犯的发生率明显增加。⑥第IX～XI对颅神经主要通过颈静脉孔出颅而第Ⅻ对颅神经则经舌下神经管出颅，当肿瘤向后方侵犯枕骨及茎突后间隙时，往往同时侵犯舌下神经管和颈静脉孔，导致第Ⅸ～Ⅻ对颅神经受累，此外，由于第IX～XI对颅神经出颅后与颈内静脉伴行，走行于颈动脉鞘内，当肿瘤突破咽旁间隙侵犯颈动脉鞘区时，可累及第IX～XI对颅神经。

鼻咽癌侵犯三叉神经及其分支最多见, 解剖学上，三叉神经由脑桥出脑以后在 Meckel’s腔内分出眼神经、上颌神经和下颌神经。眼神经自三叉神经节发出后，穿行海绵窦外侧壁，位于伴行的动眼神经、滑车神经的下方，由眶上裂进入眼眶。上颌神经进入海绵窦外侧壁后，沿其下部向前经圆孔出颅后进入翼腭窝, 再经眶下裂入眶。上颌神经在海绵窦的位置最低,相对容易受累。因此，鼻咽癌侵犯翼腭窝后易沿上颌神经逆行圆孔、海绵窦侵入颅内。由于眶下裂是上颌神经入眶之处，该部位也是上颌神经周围浸润的常见部位。下颌神经经卵圆孔出颅后进入咀嚼肌间隙，在翼外肌深面分为前后两干。鼻咽癌累及翼内外肌间隙时,易沿着下颌神经逆行并破坏卵圆孔侵入颅内。结合轴位及冠状位图像，可见下颌神经不规则增粗，增强后见明显强化, 同侧卵圆孔破坏、增大。Meckel’s腔是由硬脑膜包裹形成的腔隙,内含三叉神经节和三叉池。三叉神经节及Meckel’s腔为肿瘤浸润脑神经的中间环节，在MR影像上，Meckel’s腔内为脑脊液信号,T2WI呈明显高信号。鼻咽癌颅神经周围浸润常沿三叉神经扩散分布,可逆行侵犯三叉神经节,表现为局部的脑脊液信号消失，Meckel’s腔较健侧变小或消失，增强后明显强化。

注：a.轴位T2WI-STIR，显示鼻咽肿瘤病变呈高信号，肿块向下侵犯下咽（白箭头）；b、c.矢状位和冠状位T1WI+C（fs），均显示肿瘤明显强化，向下超过会厌谷、C3下缘水平，累及下咽结构（白箭头）。

图3-12  肿瘤侵犯颅内、颅神经、下咽、眼眶、腮腺和（或）超过翼外肌外缘的广泛软组织

注：a、b.轴位和冠状位T1WI+C（fs），均显示鼻咽癌原发灶显著强化，边界模糊不清，向右突破右侧咽旁间隙侵犯右侧翼内肌和翼外肌，并向外超过翼外肌外侧缘广泛蔓延和侵犯右侧颞肌（白箭头）。

图3-13  肿瘤侵犯颅内、颅神经、下咽、眼眶、腮腺和（或）超过翼外肌外缘的广泛软组织MR图像

注：a~c.轴位T2WI-STIR、轴位T1WI+C（fs）和冠状位 T1WI+C（fs），均显示鼻咽癌肿瘤向外突破左侧咽旁间隙和颈动脉鞘间隙，进一步侵犯至左侧腮腺深叶（白箭头）。

图3-14  肿瘤侵犯颅内、颅神经、下咽、眼眶、腮腺和（或）超过翼外肌外缘的广泛软组织MR图像

注：a.轴位T1WI-FSE，显示等信号肿瘤向外与左侧翼内外肌境界模糊，向后抵达左侧舌下神经管外口，左侧舌下神经管见增宽；b、c.轴位T2WI-STIR 和轴位T1WI+C（fs），均显示肿瘤向外累及左侧咽旁间隙、左侧翼内外肌和左侧腮腺深叶（短白箭头），左侧下颌神经异常增粗，呈T2WI稍高信号，增强扫描明显强化（短黑箭头）；肿瘤同时向后累及左侧舌下神经，左舌下神经增粗，呈T2WI稍高信号，增强扫描明显强化（长白箭头）。

图3-15  肿瘤侵犯颅内、颅神经、下咽、眼眶、腮腺和（或）超过翼外肌外缘的广泛软组织MR图像

注：a. 轴位T2WI-STIR，显示稍高信号肿瘤向上侵犯右侧卵圆孔，右侧卵圆孔见增宽，其内的右侧下颌神经异常增粗（白箭头）；b、c.轴位T1WI+C(FS) 和冠状位 T1WI+C(FS)，均显示右侧卵圆孔增大、增宽，其内下颌神经不规则增粗并明显异常强化（白箭头），而左侧卵圆孔形态、大小、信号大致正常。

图3-16  肿瘤侵犯颅内、颅神经、下咽、眼眶、腮腺和（或）超过翼外肌外缘的广泛软组织MR图像

注：a.轴位T2WI-STIR，显示肿瘤呈稍高信号，侵犯蝶骨体、右侧蝶骨大翼、右侧卵圆孔、右侧海绵窦及Meckel’s腔（长白箭头）；b.轴位T1WI+C（fs），显示肿瘤强化明显，向上经右侧卵圆孔（长白箭头）侵犯右侧海绵窦和Meckel’s腔（长白箭头），以及斜坡后方脑膜；c.冠状位 T1WI+C （fs），更直观地显示鼻咽癌肿瘤向上侵犯颅内的路径，即肿瘤向上经右侧卵圆孔（长白箭头）侵犯右侧海绵窦和Meckel’s腔。

图3-17  肿瘤侵犯颅内、颅神经、下咽、眼眶、腮腺和（或）超过翼外肌外缘的广泛软组织MR图像

注：a、b.轴位T2WI-STIR 和轴位T1WI+C（fs），均显示肿瘤向上侵犯右侧眼眶，受累的右眼内外直肌（长白箭头）和右侧视神经（短白箭头）明显异常增粗，呈稍长T2信号，增强扫描明显强化。

图3-18  肿瘤侵犯颅内、颅神经、下咽、眼眶、腮腺和（或）超过翼外肌外缘的广泛软组织MR图像

注：a.轴位T1WI+C（fs），显示肿瘤向前上方侵犯右侧鼻腔、右侧筛窦、右侧翼腭窝及右侧圆孔（长白箭头），右侧圆孔结构消失，局部见明显强化的软组织肿块，病变向后上方进一步侵犯右侧海绵窦、右侧Meckel’s腔和脑膜；b.冠状位T2WI-STIR，更加直观地显示鼻咽肿瘤经右侧圆孔（长白箭头）向上侵犯颅内结构的路径。

图3-19  肿瘤侵犯颅内、颅神经、下咽、眼眶、腮腺和（或）超过翼外肌外缘的广泛软组织MR图像

 

注：a~c.轴位T1WI-FSE、轴位T2WI-STIR和轴位T1WI+C(FS)，均显示鼻咽肿瘤原发灶向后侵犯左侧椎前肌及颅底枕骨基底部，左侧舌下神经管和左侧颈静脉孔受肿瘤侵犯破坏（白箭头），结构显示不清，呈等T1混杂长T2信号，增强扫描明显强化。

图3-20  肿瘤侵犯颅内、颅神经、下咽、眼眶、腮腺和（或）超过翼外肌外缘的广泛软组织MR图像

 

 

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